和 解 書
甲方： （以下簡稱甲方）
乙方： （以下簡稱乙方）

事情經過：
中華民國○○年○○月○○日○○時○○分，在○○處甲方與乙方因故爭執，發生衝突，致甲方身體受傷。
和解條件：
(一)茲鑒於發生事故，實屬遺憾，雙方同意息事寧人，和解結案。乙方願賠償甲方新台幣○○○○元(包括但不限於醫葯費、衣物毁損、減少收入、精神損失等費用)
(二)嗣後無論任何情形，雙方或任何其他人不可再向對方要求其它賠償、不得再有異議，並拋棄民刑事訴訟法上一切追訴權，若已提出告訴時應即無條件辦理撤銷告訴。
(三)上列各項和解條件經甲乙兩方同意遵守，特立此和解書為憑。
立書人
甲 方：韋小寶 (簽名蓋章)
身分證字號：C1○○○○○○
地 址：台北縣深坑鄉△△△△△
電 話：

乙 方：吳三桂 (簽名蓋章)
身分證字號： H1○○○○○
地 址：高雄市林園鄉△△△△△
電 話：

中 華 民 國 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日


甲方○○
茲收到新台幣○○○○元無誤，此立此據
　　　　　　　　　　　　簽名：

案例說明：
發生日：94年10月10日 23:30
地點：台北市忠孝東路與敦化南路口
甲方：韋小寶   駕駛：4455 - GY 號自小客貨
乙方：吳三桂   所騎 ABB-444 號 重型機車受損與擦、挫傷
丙方：陳圓圓   (乘客)受傷，右大腿骨折

肇事情形：
中華民國 94年10月10日 23時 30分，甲方所駕 4455 - GY 號 自小客貨 車，於台北市忠孝東路直行到敦化南路口時因超車不慎擦碰撞乙方吳三桂所騎 ABB-444 號重型機車致機車受損且駕駛吳三桂與乘客丙方(陳圓圓)受傷。

處理情形：
乙方吳三桂與丙方陳圓圓為夫妻關係。
丙方陳圓圓骨折受傷，經理賠員至醫院探訪得知需要一至三月的時間來療養與復健。
經與乙、丙方多次協調後達到共識。(以下為和解條件)
為乙與丙和解金合計：壹拾貳萬伍仟元整﹝含強制險體傷理賠金﹞。
甲支付乙方機車修理費、醫療費共計和解金新台幣 貳萬伍仟元整 。
甲支付丙方醫療費、工作損失及其它費用共計和解金新台幣 壹拾元整。
乙、丙方應備妥相關醫療單據與薪資証明、相關文件給予甲方申請保險理賠。

和 解 書

【範例】

甲方：韋小寶            （以下簡稱甲方）
乙方：吳三桂            （以下簡稱乙方）
丙方：陳圓圓            （以下簡稱丙方）
肇事情形：中華民國 94年10月10日 23時 30分，甲方所駕 4455 - GY 號 自小客貨 車，在台北市忠孝東路與敦化南路口 發生車禍致乙方吳三桂所騎 ABB-444 號重型機車受損且駕駛吳三桂與乘客丙方(陳圓圓)受傷。
和解條件：
(一)茲鑒於事出意外雙方同意息事寧人，和解結案。條件如下：
1.由甲方賠付乙方的機車修理費、醫療費及一切其它損失，和解金總數為新台幣 貳萬伍仟元整﹝含強制險體傷理賠金﹞。甲方於中華民國 95年01月08日前，匯予乙方帳戶。
2.由甲方賠付丙方醫療費、工作損失及一切其它損失，和解金總數為新台幣 壹拾萬元整﹝含強制險體傷理賠金﹞。甲方於中華民國 95年01月08日前，匯予丙方帳戶。
(二)嗣後無論任何情形乙方或任何其他人不可再向甲方要求其它賠償、並不得再有異議及拋棄民刑事訴訟法上一切追訴權，若已提出告訴時應即無條件辦理撤銷告訴。
(三)上列各項和解條件經甲乙兩方同意遵守，特立此和解書為憑。
立書人
甲 方：韋小寶                (簽名蓋章)
身分證字號：C1○○○○○○
地 址：台北縣深坑鄉△△△△△
電 話：

乙 方：吳三桂        (簽名蓋章)           丙 方：陳圓圓      (簽名蓋章)   
身分證字號： H1○○○○○                  身分證字號： B2○○○○○
地 址：高雄市林園鄉△△△△△              地 址：高雄市林園鄉△△△△△
電 話：

中 華 民 國 94 年 12 月 20 日

LDS 一下

還以為是吳三桂和陳圓圓有家暴事故咧........結果不是!